Murray Prozess, Tag 14, 20. Oktober 2011

(uebersetzt von Milka fuer MJJC)

Vormittags

Dr. Steven Shafer, Experte fuer Anaesthesiologie, Aussage - Fortsetzung

Direktverhoer durch Walgren - Fortsetzung

Walgren beginnt mit Propofol. Walgren fragte Shafer gegen Maerz 2011, ob er seine Meinung fuer diesen Fall bereitstellen wuerde und gab Shafer Murray's Polizei-Befragung und den Toxikologie-Bericht. Walgren gab Shafer auch einen Bericht von Dr. White. Dr. White hatte geschrieben, dass MJ Propofol oral zu sich genommen haben koennte. Shafer sagt, er war darueber enttaeuscht, weil orales Propofol nicht ueber die Leber hinauskommen kann. Shafer sagt, beim ersten "Durchgang" wuerde die Leber das Propofol fast komplett entfernen.

(Dr. White ist im Bild zu sehen)

Shafer hat eine Praesentation vorbereitet, sie heisst "Propofol nicht oral bio-verfuegbar".

Bild 1 ist der Titel.

Bild 2 zeigt den Verdauungstrakt des menschlichen Koerpers. Shafer identifiziert die Organe. Shafer sagt, orales Propofol wuerde in den Magen kommen, es wuerde ins Blut gehen und das ganze Blut wuerde in die Leber gehen, und erst, nachdem es die Leber passiert hat, wuerde es zurueck gehen in die Blutgefaesse.

Bild 3 ist eine Nahaufnahme des Verdauungstraktes. Es zeigt all die Blutgefaesse, die vom Verdauungstrakt in die Leber gehen. Shafer erklaert, was nach dem ersten Passieren der Leber passiert. 99 % des Medikaments waere entfernt worden und es gibt keinen Grund, anzunehmen, dass orales Propofol irgendeinen Effekt hat. Shafer hat in seinem Bericht geschrieben, es gibt Null Moeglichkeit, dass MJ an oralem Propofol gestorben ist.

Bild 4 ist ein Artikel von 1985 von Dr. Glen (Arzt, der Propofol entwickelt hat - Shafer sagt, er verdient es, der Vater von Propofol genannt zu werden) ueber Propofol. In dieser Studie wurde Maeusen Propofol gegeben, sie fanden heraus, dass Infusion effektiv war, aber sogar 20 Mal die IV-Dosis, gegeben oral, hatte keine Allgemeinanaesthesie produziert.

Bild 5 ist eine Studie an Ferkeln. Diese Studie zeigt, dass weniger als 1 % an Propofol in Ferkeln bio-verfuegbar war. Das zeigt, dass Propofol von der Leber aus dem Koerper gewaschen wird.

Bild 6 ist eine Studie von 1996, vorgenommen an Ratten. In dieser Studie fanden sie heraus, dass 10 % an Propofol in Ratten verfuegbar waren. Shafer sagt, das ist, weil Ratten eine andere Spezies sind. Es zeigt aber dennoch, dass der Grossteil an Propofol (90 %) aus dem Koerper gewaschen wird.

Bild 7 zeigt ein US-Patent vom 23. Juni 2009. Diese Studie wurde an Ratten vorgenommen, und die Bio-Verfuegbarkeit war weniger als 1 %.

Bild 8 zeigt ein US-Patent vom 17. November 2009. Eine weitere Studie vorgenommen an Hunden und Affen, und die Bio-Verfuegbarkeit war weniger als 1 %. All diese Informationen waren verfuegbar, als Dr. White und Dr. Shafer ihre Berichte geschrieben haben.

Der Rest der Bilder - Shafer hat dann eine Studie ueber die Bio-Verfuegbarkeit in Menschen gemacht. Shafer sagt, es gab keine Publikationen mit Menschen als Testobjekte. Shafer hat an einer Studie teilgenommen, die mit Freiwilligen in Chile gemacht wurde. 6 Studenten haben freiwillig teilgenommen. Die ersten 3 tranken 20 ml/200 mg Propofol und die anderen 3 tranken 2 mal diese Dosis (400 mg). Sie haben den Puls gemessen, den Blutdruck und die Sedierung wurde gemessen. Sie entnahmen ihnen regelmaessig Blut aus dem Arm und haben das auf Propofol gemessen. Keiner der Freiwilligen war nach der oralen Einnahme von Propofol sediert. Das Sauerstoff-Level ist nie gefallen, der Blutdruck ist nie gefallen. Die Studie wurde letzte Woche auf einer Konferenz in Chicago praesentiert. Shafer hat auch einen Award fuer sein Lebenswerk auf dieser Konferenz bekommen.

Das letzte Bild ist die Schlussfolgerung der Studie am Menschen, es gab keinen Effekt von oralem Propofol beim Menschen.

Shafer sagt, er hat diese Studie wegen dieses Falls gemacht und weil die DEA Propofol zu einer "kontrollierten Substanz" erklaeren wollte. Shafer glaubt, die DEA versucht, das zu tun, weil sie glauben, MJ koennte es getrunken haben. Shafer sagt, er will zeigen, dass Propofol nicht oral missbraucht werden kann.

Shafer sagt, er hat Walgren beim ersten Telefonat gesagt, oraler Effekt von Propofol ist nicht moeglich, und spaeter hat er diese zusaetzlichen Studien herausgesucht und hat sogar eine Studie am Menschen vorgenommen, um zu zeigen, dass es Null Moeglichkeit gab.

Walgren bringt eine weitere Praesentation. Diese ist ueber Lorazepam (langer Sidebar wegen einem Einspruch von Chernoff).

Bild 1 ist der Titel

Bild 2 - Eine Studie, die von Shafer vorgenommen wurde. Er hat sich Lorazepam oder Midazolam angeschaut. Sie haben es ueber einen Computer Patienten gegeben. Den Patienten wurde regelmaessig Blut abgenommen, um die Konzentration zu studieren. Die Studie wurde in Stanford gemacht und sie haben eine riesige Menge an Daten gesammelt.

Shafer sieht sich die Level der Toxikologie in MJ an und weiss, dass Murray gesagt hat, er haette 2 Dosen mit 2 mg Lorazepam gegeben. Shafer hat Modelle durchlaufen lassen, um zu sehen, ob diese Dosis das Lorazepam-Level, das in MJ's Blut gefunden wurde, verursachen koennte. 2 Dosen mit 2 mg Lorazepam werden nicht vom Blut-Level unterstuetzt. Das Modell zeigt, dass die Konzentration von 2 Dosen mit 2 mg um 2 Uhr morgens und um 5 Uhr morgens etwa 10 % von dem entsprechen, was gefunden wurde. Shafer sagt, MJ wurde mehr Lorazepam gegeben.

Vormittagspause

Wenn die 2 Dosen mit 2 mg um 2 Uhr und um 5 Uhr morgens das einzige Lorazepam waeren, das MJ gegeben wurde, sollte die Konzentration, die der Leichenbeschauer gefunden hat, 0,025 sein, nicht 0,169.

Shafer zeigt ein anderes Modell, um auf die 0,169 um 12 Uhr mittags zu kommen. Es zeigt 10 Dosen mit 4 mg Propofol zwischen Mitternacht und 5 Uhr morgens. Diese Zahl ist konsistent mit den Ampullen, die in MJ's Haus gefunden wurden (10 ml-Ampullen mit 4 mg/ml Konzentration, was 40 mg entspricht).

Shafer erklaert, der Metabolit von Lorazepam heisst Lorazepam-Glukuronide. Die Leber gibt Zucker zu den Lorazepam-Molekuelen, damit die Nieren das Lorazepam verarbeiten koennen. Dieser Prozess macht das Medikament inaktiv. Lorazepam-Glukuronide hat keinen Effekt. Das Lorazepam hat einen Effekt, aber nicht sein Metabolit. Der Leichenbeschauer sieht sich die Level von Lorazepam an, nicht die fuer den Metaboliten.

Walgren zeigt den Test, den die Verteidigung fuer Lorazepam gemacht hat. "Pacific Toxicology" hat den Metabolit zurueck zu Lorazepam konvertiert und danach das Lorazepam analysiert. Deshalb war ihr Resultat groesser, weil es beides inkludiert hat, das Medikament und den Metaboliten. Ihr Ergebnis fuer Lorazepam und seinem Metaboliten war 0.634. "Pacific Toxicology" hat nicht unterschieden zwischen Lorazepam und seinem Metaboliten.

Walgren fragt, wie Lorazepam im Magen gefunden werden kann. Shafer zeigt den Verdauungstrakt und erklaert den Prozess. Nach einer IV-Injektion geht das Medikament ins Blut. Spaeter kommt es in die Leber und die Leber konvertiert es zum Metaboliten. 25 % des Metaboliten geht in die Galle und dann laeuft die Galle in den Darm. An der Verbindung zwischen dem Magen und dem Duenndarm wird etwas vom Metaboliten in den Magen zurueck geschwappt. Shafer sagt, MJ hatte die Menge von 1/43 einer Lorazepam-Tablette im Magen, und das meiste davon war der Metabolit, und die wahre Menge an Lorazepam war viel geringer.

Shafer sagt, das beweist, dass Michael Lorazepam in mindestens den 4 Stunden vor seinem Tod nicht geschluckt hat (zwischen 8 Uhr morgens und 12 Uhr mittags). Also ist Flanagan's hypothetisches Szenario, in dem MJ um 10 Uhr morgens Lorazepam-Tabletten geschluckt hat, nicht moeglich.

Walgren und Shafer kommen zu Propofol. Walgren geht ueber mehrere Studien, die Shafer ueber Propofol gemacht hat. Shafer verwendete Modelle, die Alter, Gewicht und Geschlecht dieser Studien enthielten, um Modelle zu untersuchen ueber das Propofol, das in MJ gefunden wurde.

Shafer sagt, Propofol agiert im Gehirn und es ist das Gehirn, das einen einschlafen laesst oder das einen zu atmen aufhoeren laesst. Also ist es die Konzentration im Gehirn, auf die es ankommt.

Der Zeuge der Verteidigung, Dr. White, hat an einer Studie teilgenommen, die zeigt, bei welcher Konzentration an Propofol eine Person zu atmen aufhoert. Bei 2,3 mg/ml erwartet man, dass die Haelfte der Patienten zu atmen aufhoeren wuerde. Der Bereich fuer Atemstillstand ist 1,3 mg bis 3,3 mg/ml. Bei 1,3 mg hoeren 5 % der Patienten zu atmen auf, bei 3,3 mg hoeren 95 % zu atmen auf.

Eine weitere Studie wurde an Schweinen vorgenommen, um die Verzoegerung zwischen dem Atemstillstand und der Zeit, wenn die Blutzirkulation stoppt, festzustellen. Das Ergebnis zeigt, es sind 9 Minuten zwischen dem Atemstillstand und dem Herzstillstand.

Shafer machte Simulationen fuer den Fall. Er nimmt an, die Zeit zwischen Atemstillstand und Herzstillstand ist beim Menschen 10 Minuten, weil Menschen mehr Sauerstoff als Schweine haben und weil MJ extra Sauerstoff bekommen hat. Die Propofol-Konzentration, die der Leichenbeschauer in MJ's femoralem Blut gefunden hat, war 2,6, das ist die Konzentration von dem Zeitpunkt, als die Blutzirkulation stoppte. Shafer probiert verschiedene Szenarios, um zu dieser Zahl zu kommen. Die Konzentration von Propofol steigt schnell, faellt aber auch sehr schnell. Das passiert durch die Leber und weil Propofol in anderes Gewebe geht.

Szenario 1: Nur 25 mg Propofol durch eine Bolusinjektion.

MJ waere unter der Grenze, bei der die Haelfte der Patienten zu atmen aufhoert (2.3), aber ueber dem 5-%-Limit (1,3). Er haette zwischen 1 Minute und 2 1/2 Minuten nach der Injektion zu atmen aufgehoert. Nach 3 Minuten wuerde man erwarten, dass er wieder zu atmen beginnt. Also gibt es auch bei einer kleinen Dosis fuer kurze Zeit ein Risiko. Da MJ andere Medikamente gegeben wurden, hatte er ein groesseres Risiko.

Shafer glaubt nicht, MJ ist das passiert. MJ haette fuer 2 Minuten einen Atemstillstand gehabt und seine Blutzirkulation haette 10 Minuten angehalten, und das Propofol waere metabolisiert worden. Somit waere die femorale Menge viel kleiner gewesen als die, die der Leichenbeschauer gefunden hat. Shafer schliesst dieses Szenario aus.

Szenario 2: 50 mg Propofol Bolusinjektion (die halbe Spritze ist mit Propofol gefuellt, die andere Haelfte mit Lidocain).

MJ haette wahrscheinlich nach 1 Minute bis zu 3 oder 4 Minuten nach der Gabe zu atmen aufgehoert (fuer 3 Minuten nicht zu atmen wuerde keine Gehirnschaedigung verursachen). Das Herz wuerde fuer 10 Minuten weiterschlagen. Auch 50 mg Propofol wuerden nicht zu der Menge fuehren, die im femoralen Blut gefunden wurde. Shafer schliesst auch dieses Szenario aus.

Szenario 3: 100 mg Propofol Bolusinjektion (die ganze Spritze ist mit Propofol gefuellt).

Der Patient wuerde nach 1 Minute zu atmen aufhoeren und das Herz wuerde nach 10 Minuten zu schlagen aufhoeren. Das femorale Blut-Level waere unter dem gewesen, das der Leichenbeschauer gefunden hat. Shafer schliesst dieses Szenario aus.

Es folgen mehrere Szenarien, in denen der Patient selbst injiziert.

Szenario 4: 6 Selbst-Injektionen von jeweils 50 mg ueber 90 Minuten.

Selbst-Injektion wuerde bedeuten, das Propofol in die Spritze zu ziehen und durch den IV-Port zu injizieren. Es braucht Zeit und benoetigt Koordination. Wenn man gute Venen hat, kann man es auch ohne IV injizieren (Anm. dies ist von mir eingefuegt, weil es in englischen Original unklar war), aber basierend auf Murray's Polizei-Befragung hatte MJ schlechte Venen, somit ist Selbstinjektion unwahrscheinlich und es waere ohne Lidocain extrem schmerzhaft. 50 mg haetten Michael einschlafen lassen fuer etwa 10 Minuten, und es waere etwas laenger geworden mit jeder Injektion, es waere ein bisschen Propofol im Blut uebrig. Die Blutzirkulation wuerde nach 10 Minuten aufhoeren. Das femorale Blut-Level waere stark unter der Zahl, die der Leichenbeschauer gefunden hat. Shafer schliesst dieses Szenario aus.

Szenario 5: 6 Selbst-Injektionen von jeweils 100 mg ueber 3 Stunden.

Das ist eine Narkose-Dosis. MJ haette zu atmen aufgehoert und die Blutzirkulation wuerde nach 10 Minuten aufhoeren. Wieder waere das Blut-Level von Propofol stark unter dem, das im femoralen Blut gemessen wurde. Shafer sagt, MJ waere wahrscheinlich nach der ersten oder zweiten Injektion gestorben, aber der Leichenbeschauer haette ein niedrigeres femorales Blut-Level an Propofol gefunden.

Mittagspause 

Nachmittags

Dr. Steven Shafer, Experte fuer Anaesthesiologie, Aussage - Fortsetzung

Direktverhoer durch Walgren - Fortsetzung

Mehrere Injektionen gegeben von Murray - Szenarios

Szenario 6: 6 Injektionen mit je 50 mg

In diesem Szenario haette MJ mehrere Male zu atmen aufgehoert und in diesem Szenario waere MJ nicht am Leben und das femorale Blut-Level wuerde erreicht. Shafer sagt, das macht aber keinen Sinn, weil Murray wiederholt injizieren haette muessen und die Injektionen muessten weitergehen, nachdem die Atmung und das Herz gestoppt hatten. Shafer schliesst dieses Szenario aus.

Szenario 7: 100-ml-Infusion, 1000 mg

In diesem Modell wird die Infusion um 9 Uhr morgens gestartet und es gab eine Bolusinjektion vor dem Drip. Wenn man einen Drip gibt, gibt es keinen grossen Unterschied zwischen der Konzentration im Blut und im Gehirn. Die Level steigen anfangs schnell. Spaeter wuerde die Leber beginnen, das Propofol zu metabolisieren, und die Level wuerden langsam steigen. Wenn der Patient die Atemstillstands-Schwelle erreicht, wuerde die Atmung langsamer werden und Kohlendioxid wuerde steigen. Haette es eine Kapnographie gegeben, dann haette man gesehen, wie das Kohlendioxid ansteigt.

Um 10 Uhr vormittags wuerde MJ noch atmen, aber ohne Kapnographie sieht Murray nicht, dass es ein Problem gibt. Zwischen 11:30 und 11:45 Uhr haette die Atmung gestoppt und es waere kein Sauerstoff mehr in der Lunge. MJ starb gegen Mittag mit der Infusion noch immer laufend. Das ist das einzige Szenario, das Shafer generieren konnte, das das femorale Level produziert und das konsistent ist mit Murray's Schilderung, wie er Propofol gegeben hat. Dieses Szenario passt zu allen Daten in dem Fall. Das ist es, was Shafer glaubt, dass passiert ist.

Murray haette mit Kapnographie feststellen koennen, dass es ein Problem gibt, und mit einem Pulsoximeter. Waere Murray bei MJ gewesen, haette er die langsame Atmung gesehen und haette das Propofol stoppen koennen. Murray mag gedacht haben, dass alles okay ist und ist dann aus dem Zimmer gegangen. Shafer sagt nochmals, dass Murray 130 100-ml-Ampullen gekauft hat, und Shafer denkt, das bedeutet eine Ampulle pro Nacht.

Nachmittagspause

Walgren und Shafer beginnen damit, einen IV zur Demontration aufzubauen. Shafer hat dieselben/aehnliche Utensilien gebracht, die Murray benuetzt oder gekauft hat. Shafer haengt einen Beutel mit Kochsalzloesung an den IV-Staender. Er schliesst die Schlaeuche an den Beutel an. Bei dem Infusions-Set gibt es einen Port fuer Injektion mit einem Gummi-Stopper, in den man mit einer Nadel stechen kann, um Medikamente zu geben.

Shafer zeigt einen Katheder der Groesse 22 (dieselbe Groesse, die bei MJ verwendet wurde), der Katheder bleibt in der Vene (die Nadel bleibt nicht in der Vene). Shafer schliesst den Katheder an den Schlauch mit der Kochsalzloesung an und zeigt, dass die Fluessigkeit sehr schnell durchfliesst. Der Beutel hat einen nicht beluefteten Schlauch, weil es bei Kochsalzloesung keine Notwendigkeit fuer Belueftung gibt (der Beutel zieht sich einfach zusammen).

Fuer Propofol braucht man einen beluefteten Schlauch. Murray hat solche Infusions-Sets bei Sea Coast gekauft. Shafer zeigt das Infusions-Set mit Belueftung, das Murray gekauft hat. Es hat oben eine Vorrichtung, die erlaubt, dass Luft hineinkommt. Dieser Schlauch ist dazu gedacht, mit einer Infusionspumpe verwendet zu werden, aber es gab keine Infusionspumpe.

Ein Spike vom Propofol-Schlauch waere in die Ampulle gestochen worden, und das waere konsistent mit dem Riss, den man an der 100-ml-Ampulle mit Propofol aus MJ's Haus gesehen hat. Shafer steckt den Spike in die Propofol-Ampulle und haengt sie mit der Plastikvorrichtung an der Ampulle an den Staender.

Walgren zeigt, dass die 100-ml-Ampulle, die in MJ's Haus gefunden wurde, dieselbe Haengevorrichtung hatte. Einspruch von der Verteidigung - Sidebar.

Nach dem Sidebar wird die folgende Stipulation ins Protokoll aufgenommen: Die Haengevorrichtung wurde von Walgren zur Demonstration angehoben. Als die Ampulle gefunden wurde, war diese noch an der Ampulle und unbenutzt.

Murray sagte in der Polizei-Befragung, dass er die Gabe von Kochsalzloesung gestoppt hat, bevor er Propofol mit einer Spritze gegeben hat. Shafer zeigt die Gummiklemme und wie man den Fluss mit der Klemme stoppen kann. Shafer demonstriert die Infusion von 25 mg Propofol mit einer Spritze, wie Murray es in der Befragung geschildert hat. Das Propofol bleibt im Schlauch, weil die Kochsalzloesung gestoppt wurde und das Propofol somit nicht gepuscht wird. Somit ist Murray's Beschreibung, wie er es langsam ueber 3 bis 5 Minuten gegeben hat, unmoeglich, wenn die Kochsalzloesung gestoppt ist. Man muss die Kochsalzloesung "entklammern", damit das Propofol herauskommt.

Shafer demonstriert die Belueftung des Propofol-Schlauchs. Wenn er die Belueftung schliesst, stoppt das Propofol, wenn er sie oeffnet, fliesst das Propofol durch den Schlauch. Shafer schliesst dann den beluefteten Schlauch mit einer Nadel an den Y-Anschluss. Shafer sagt, das ist ein extrem unsicherer Aufbau und alles basiert auf der Schwerkraft. Wenn ein Beutel gehoben wird, gibt es in dem Beutel mehr Zug und es wuerde den anderen verlangsamen. Wenn die Kochsalzloesung stoppt, beschleunigt sich das Propofol. Wenn man die Rate der Kochsalzloesung veraendert, veraendert das auch die Rate von Propofol. Deshalb ist dieses System sehr gefaehrlich. Die einzige Moeglichkeit, die Geschwindigkeit zu kontrollieren, sind die Klemmen.

Walgren fragt nach dem IV-Beutel mit dem Schnitt. Shafer sagt, vielleicht hat Murray nicht gewusst, dass es an der Ampulle eine Haengevorrichtung gibt oder er wollte diese nicht benuetzten. Shafer gibt die Propofol-Ampulle mit dem Spike in den aufgeschnittenen IV-Beutel, um zu demonstrieren, dass das moeglich ist.

Shafer sagt, dieses System erklaert, warum der lange Schlauch im Haus nicht positiv auf Propofol getestet wurde, aber der kurze Schlauch war positiv. Es gab noch einen langen Schlauch, der an die Propofol-Ampulle angeschlossen war.

Shafer lehrt die Propofol-Flasche schnell und entfernt den langen, beluefteten Schlauch, der Propofol in sich hat. Er passt in eine Hand. Walgen fragt, ob der Schlauch in eine (Hosen)tasche passen wuerde. Shafer sagt "ja".

Walgren macht eine Zusammenfassung von Shafer's Aussage: 17 ungeheuerliche Abweichungen vom Pflegestandard, 4 davon sind auch unethisch, er hat ein Video gezeigt, wie man Propofol sicher gibt, hat erklaert, die orale Einnahme von Propofol war unmoeglich, hat gezeigt, dass MJ mehr als 4 mg Lorazepam bekommen hat, dass es unmoeglich ist, dass MJ um 10 Uhr vormittags Lorazepam geschluckt hat, das Szenario zeigt einen IV-Drip, hat den IV-Aufbau demonstriert und dass der Infusions-Schlauch in eine Hand und in eine (Hosen)tasche passt.

Walgren fragt, ob Murray der direkte Grund fuer MJ's Tod war, wenn MJ selbst gespritzt hat, bzw. Propofol oder Lorazepam getrunken/geschluckt hat. Shafer sagt, ja, Murray war derjenige, der das Propofol gebracht hat, der den Patienten mit Zugang zu den Medikamenten alleingelassen hat, und er war derjenige, der die Infusion gestartet hat. Shafer sagt, Murray ist verantwortlich fuer jeden Tropfen Propofol und Lorazepam.

Walgren beendet das Direktverhoer von Shafer.

Wegen Terminproblemen beginnt die Sitzung am Freitag, den 21. Oktober, 2011 um 12:45 Uhr PST.